Danuta Deboa*, Krzysztof S. Borowiak*, Kazimierz Ciechanowski**,
Małgorzata Kurzejamska-Parafiniuk*
Zatrucie tioridazyną, czy skutek błędów terapeutycznych przyczyną zgonu trzyletniej
dziewczynki?
Thioridazine intoxication or therapeutic error as the cause of death of a
three-year-old girl
* Z Zakładu Medycyny SądowejPomorskiej Akademii Medycznej
Kierownik: dr hab. M. Parafiniuk
** Klinika Chorób Wewnętrznych Pomorskiej Akademii Medycznej
Kierownik: prof. dr hab. K. Ciechanowski
Zatrucia lekami i ksenobiotykami u dzieci, szczególnie poniżej 7-go roku życia,
stwarzają zwykle trudności diagnostyczne i terapeutyczne z uwagi na niewykształcone
w pełni układy enzymatyczne procesów detoksykacyjnych, większą wrażliwość narządową,
znacznie łatwiejsze zaburzenia homeostazy ustrojowej - w tym gospodarki wodno-elektrolitowej
i mniejsze możliwości kompensacyjne w zaburzeniach kwasiczych lub zasadowiczych.
W pracy przedstawiono dyskusyjny przypadek śmierci 3-letniej dziewczynki w 30
godzinie pobytu w szpitalu, do którego przyjęto ją z podejrzeniem o zażycie
2 lub 3 a 100 mg tabletek Tioridazyny. Na podstawie dokumentacji i wyników przeprowadzonej
sądowej sekcji zwłok przyjęto, że przyczyną zgonu pacjentki była ostra niewydolność
krążeniowo-oddechowa spowodowana rozległym, bardzo nasilonym obrzękiem mózgu
i płuc w przebiegu "zatrucia wodnego", tj. ostrego przewodnienia hypotonicznego
dziecka.
Intoxication with drugs and xenobiotics in children, particularly under the
age of 7 years, represents a serious diagnostic and therapeutic challenge considering
the relatively immature enzymatic detoxication systems, greater susceptibility
to organ lesions, easily destabilized homeostasis (including water-electrolyte
balance) and limited compensatory mechanisms in acidosis or alkalosis. We present
the case of a 3-year-old girl, who died 30 hours after admission to hospital,
with suspicion of ingestion of two or three 100-mg tablets of thioridazine.
The medical documentation and results of autopsy are in favor of acute cardiopulmonary
failure caused by extensive cerebral and pulmonary edema as a complication
of "water poisoning" i.e. acute hypotonic overhydration of the child.
Słowa kluczowe: zatrucia lekami, diagnostyka i leczenie zatruć dzieci
Key words: iatronic itoxication, diagnosis and treatment of intoxications
in children.
WSTĘP
Zatrucia lekami i ksenobiotykami w pediatrii, a szczególnie u dzieci poniżej
7-go roku życia, stwarzają często trudności diagnostyczne i terapeutyczne. Z
uwagi na niewykształcone w pełni układy enzymatyczne procesów detoksykacyjnych,
większą wrażliwość narządową, oraz często brak literaturowych danych na temat
dawek toksycznych i letalnych dla danego ksenobiotyku w odniesieniu do dzieci,
prognozowanie przebiegu zatrucia i samo leczenie może nastręczać szereg trudności
(1, 2). Równie istotnym problemem jest znaczna chwiejność homeostazy ustrojowej
- w tym gospodarki wodno-elektrolitowej - i mniejsze możliwości kompensacyjne
stanów kwasiczych lub zasadowiczych. Celem przeprowadzenia zabiegu płukania
żołądka w przypadku zatruć drogą pokarmową jest usuniecie zalegającego ksenobiotyku
i zahamowanie jego dalszego przemieszczania do jelita cienkiego, oraz wchłaniania
do krwiobiegu. Zabieg ten uważany był do niedawna za jedną z pierwszych i podstawowych
czynności terapeutycznych u pacjenta podejrzanego o przyjęcie trucizny drogą
doustną. W ostatnich latach pojawiło się jednak szereg publikacji zwracających
uwagę na niebezpieczeństwa i powikłania tego zabiegu, a niekiedy podważające
jego celowość. Według aktualnych standardów należy indywidualnie ocenić potrzebę
wykonania zabiegu i zbadania przeciwwskazań, a w przypadku decyzji wykonania
zabiegu ciągłe monitorowanie jego przebiegu, tj. prowadzenie bilansu płynów
i elektrolitów.Najczęstszymi powikłaniami płukania żołądka są:
-
aspiracja treści pokarmowej do dróg oddechowych,
-
aspiracja węgla aktywowanego do dróg oddechowych,
-
mechaniczne uszkodzenie przełyku i wpustu żołądka,
-
toksyczne ostre zapalenie płuc ( substancje lotne - przeciwwskazania),
-
zaburzenia wodno-elektrolitowe.
OPIS PRZYPADKU
Przebieg zdarzeń, oraz wyniki i rezultaty badań, oceniano w oparciu o studium
oryginału historii choroby, protokołów przesłuchań leczących lekarzy, protokół
przeprowadzonej sekcji sądowo-lekarskiej zwłok, wyników badań histopatologicznych,
a także badań chemiczno-toksykologicznych zabezpieczonych w czasie sekcji zwłok
narządów wewnętrznych i płynów ustrojowych. Przeanalizowano również akta sprawy,
protokoły zeznań świadków, w szczególności pielęgniarek, ale także obszerne
opinie wydane przez zespół biegłych naszego Zakładu i zespoły biegłych z trzech
innych Zakładów Medycyny Sądowej w Polsce (opinie oznaczono numerami od I do
IV).Jak podała babcia dziecka - emerytowana pielęgniarka - krytycznego dnia
o godz. 14.30, jej trzyletnia wnuczka bawiąc się w domu połknęła najprawdopodobniej
dwie tabletki Tioridazyny w dawce po 100 mg każda. Do Izby Pediatrycznej Szpitala
Powiatowego dziecko zostało przyjęte godzinę później. Badanie fizykalne przeprowadzone
przy przyjęciu przez lekarza dyżurnego wykazało dobry stan ogólny dziecka, które
było w pełnym kontakcie z otoczeniem, samodzielnie poruszało się, nie stwierdzono
również żadnych zaburzeń oddechu i krążenia. Lekarz zlecił płukanie żołądka
i w tym celu sam założył sondę żołądkową, a pielęgniarki przeprowadzały zabieg
płukania. Wyjaśniały później, iż pobierały ciepłą wodę z kranu do dzbanków,
a następnie dużymi strzykawkami - żanetami - do sondy. Według lekarza podano
około 45 strzykawek po 50 ml każda. W trakcie zabiegu, dziewczynka kilkakrotnie
wymiotowała. W odzyskiwanym płynie płuczącym, nie stwierdzono fragmentów masy
tabletkowej. W żołądku pozostawiono 100 ml płynu z węglem aktywowanym.
Po przeniesieniu dziecka do sali chorych, zlecono wlew dożylny z 1250 ml płynu
o składzie: 0,9% NaCl i 5% glukoza w proporcji 1:1 na 24 godz. tj. 52 ml / godz.
Badaniem osłuchowym stwierdzono prawidłowy szmer pęcherzykowy. Odnotowano, iż
nie stwierdzano odchyleń w badaniach biochemicznych, ale jednocześnie odnotowano
obfitą diurezę. W historii choroby nie wpisano jednakże ilości oddanego moczu.
W szóstej godzinie od przyjęcia, lekarz odnotował napad drgawek, które samoistnie
ustąpiły. Pomiar ciśnienia tętniczego RR 105/65 mm Hg. W badaniach biochemicznych
zanotowano hyponatremię (115 mmol/L), hypokaliemię (3,06 mmol/L) oraz obniżającą
się wartość hematokrytu (16.20 - 33,4%; 18.50 -25%). Zlecono podanie 10 ml 15%
KCl. O godz. 20.15 ponownie pojawiły się epizody drgawek kloniczych, wdrożono
więc podawanie przez 2 godziny 40 ml 20% Mannitolu oraz podano jednorazowo 3
mg Diazepamu we wlewie doodbytniczym. Nie przeprowadzono badania gazometrycznego
z uwagi na awarię jedynego dostępnego aparatu. Epizody drgawek pojawiły się
ponownie o godz. 1.30 podano więc; 0,3 mg dożylnie Rivotrilu. Wykonano pełne
badanie układu krzepnięcia i nie stwierdzono w tym zakresie odchyleń. Dziewczynka
w tym czasie, według zapisu w historii choroby, była w stanie wyrównanym, oddechowo
i krążeniowo wydolna: tętno 120/min., oddech 36/min., brzuch miękki, wątroba
niewyczuwalna, diureza obfita. Nie obserwowano duszności. W trakcie kolejnego
badania o godz. 1.45 doszło do NZK, rozpoczęto natychmiastową reanimację i wezwano
anestezjologa, który zaintubował dziecko. Podano dożylnie Adrenalinę i Atropinę.
We wlewie podłączono Dopaminę i 70 ml 20% roztworu albumin. W obrazie EKG
obserwowano migotanie komór, więc anestezjolog przeprowadził dwukrotnie zabieg
defibrylacji. W wyniku zabiegów powróciło krążenie, nie powrócił własny oddech.
O godz. 2.20 dziecko przekazano do Oddziału Intensywnej Opieki Medycznej. Już
w tym oddziale, o godzinie 9.00 następnego dnia, odnotowano powiększoną wątrobę
(na 4 cm), rozwijający się obrzęk płuc i cechy narastającego obrzęku mózgu.
O godz. 11.00 podano jednorazowo 5 mg Furosemidu. Poza tym w trakcie pobytu
na OIOM dziecko otrzymało w ciągu 20 godzin 3050 ml płynów we wlewie dożylnym.
Do historii choroby OIOM wpisano również rozpoznanie zespołu nieadekwatnego
wydzielania wazopresyny, tj. SIADH. Dziecko zmarło o godz. 21.00 tj., po 30
godzinach od przyjęcia. W dokumentacji wpisano jako przyczynę zgonu, ostrą
niewydolność krążeniowo-oddechową w przebiegu zatrucia Tioridazyną. Przeprowadzona
w naszym Zakładzie sądowo-lekarska sekcja zwłok wykazała, iż zmarła była dzieckiem
bardzo drobnej budowy ciała i miernego stanu odżywienia, długości ciała 96 cm.
Już w trakcie zewnętrznych oględzin stwierdzano wybitne zasinienie powłok twarzy,
zasinienie spojówek, małżowin usznych, czerwieni wargowej, a po otwarciu
zwłok wybitne przekrwienie wszystkich narządów wewnętrznych. Waga mózgu osiągała
1320 g i stwierdzono wyraźne cechy wgłobienia migdałów móżdżku w otwór potyliczny
wielki, przysadka mózgowa także była duża, zasiniona i w całości wypełniała
siodło, w okolicach wejścia do krtani i na tylnej ścianie wybroczyny krwotoczne.
Duże ilości pienistej treści w drogach oddechowych, brzegi płuc zachodziły na
siebie zakrywając śródpiersie, a na ich przednich powierzchniach widoczne były
odciśnięte żebra, a w szczelinach międzypłatowych liczne wybroczyny krwotoczne.
Takie same wybroczyny zauważono na nasierdziu, powiększona była śledziona (waga
85 g), wątroba (waga 650 g), obrzękła trzustka i nerki (lewa 85 g, prawa 90
g). W badaniach mikroskopowych potwierdzono cechy obrzęku mózgu. W płucach
obraz płuc wstrząsowych, oraz ciężkiego obrzęku, a dodatkowo ogniska niedodmy.
W części wycinków płuc stwierdzono wyraźne błony szkliste i potwierdzono
obecność podopłucnowych wylewów krwotocznych. Potwierdzono również poszerzenie
przestrzeni międzykomórkowych w wątrobie, trzustce i w nerkach, a
dodatkowo znaczny obrzęk komórek nabłonka kanalików nerkowych. W mięśniu sercowym
stwierdzono cechy falistości II stopnia włókien mięśniowych przemawiający za
ostrym niedotlenieniem.Szczegółowe pośmiertne badania chemiczno-toksykologiczne
pobranych w czasie sekcji narządów wewnętrznych i płynów ustrojowych nie
wykazały w nich obecności nawet śladowych ilości ksenobiotyków - w tym
z grupy neuroleptyków.Po dokonanej analizie dokumentacji medycznej, oraz na
podstawie wyników własnych badań przeprowadzonych pośmiertnie, w wydanej opinii
medyczno-sądowej przyjęliśmy jako przyczynę zgonu dziecka ostrą niewydolność
krążeniowo-oddechową w przebiegu zatrucia wodnego spowodowanego ostrym przewodnienieniem
hypotonicznym. Jednocześnie w wydanej opinii podaliśmy, iż mało prawdopodobne
wydawało się zatrucie wodne z powodu wystąpienia zespołu nieadekwatnego wydzielania
wazopresyny, jako że występuje ono na ogół przy wysokich dawkach zażytej Tioridazyny
(opinia nr IV). Przez następne trzy lata Sąd Rejonowy prowadził proces karny
przeciwko lekarzom leczącym oskarżonym z art. 155 kk.Biegli wchodzący w skład
zespołu opiniującego nr II, w wydanej opinii uznali, że wykonanie zabiegu płukania
żołądka było poprawne, a drgawki które obserwowano u dziecka -lekarz dyżurny
mógł wiązać z zatruciem Tioridazyną, zwłaszcza, że pierwszy epizod drgawkowy
poprzedzony był sennością. Biegli zauważyli, że lekarz leczący dobrze rozpoznał
obniżony poziom potasu i uzupełniał ten niedobór podając jednorazowo 10
ml 15% KCl, natomiast stosowany przez niego pozostały zestaw płynów dożylnie
tj.5% glukoza i 0,9 NaCl w stosunku 1:1 w ilości 1250 ml płynu nie wpłynęły
na podwyższenie stężenia osoczowego sodu. Tak więc zdaniem biegłych zarówno
lekarz prowadzący, jak i później lekarze z Oddziału Intensywnej Opieki Medycznej
mieli trudności z ustaleniem przyczyn stwierdzonej hyponatremii i nie rozpoznali
cech przewodnienia, a zatem rozwijającego się zatrucia wodnego. W dalszym ciągu
biegli stwierdzili, iż postępowaniem z wyboru przy rozwijającym się zatruciu
wodnym jest podaż 3% NaCl w ilości 12 ml/kg masy ciała. Biegli uznali, że wobec
powtarzających się napadów drgawkowych i przy poziomie Na - 119 mEq w surowicy
o godzinie 22.00, dziecko przekazano na OIOM już z rozwiniętym zatruciem
wodnym. Biegli wskazali także, iż przy pierwszym napadzie drgawkowym omawiany
przypadek winien był być skonsultowany przez neurologa. Ponad to biegli wskazali,
że u chorego nieprzytomnego z zaburzeniami elektrolitowymi należało założyć
cewnik do pęcherza i kontrolować diurezę. Stwierdzili również, iż w przypadku
zatrucia drogą doustną ustalenie dawki przyjętego leku jest niezmiernie trudne,
w szczególności jeśli zatrutym jest małe dziecko. W konkretnym przypadku nie
wiadomo, czy dziecko spożyło 100 czy 200 mg leków. Dawkę 100 mg Tioridazyny
można uznać już za toksyczną, bowiem stanowi górną granicę dawki dobowej dla
dzieci starszych (od 4 do 9 roku życia), tj. od 20-100 mg. Zaleca się stosowanie
leków w dawkach podzielonych, dwa-trzy w przeciągu doby. Generalnie przeciwwskazaniem
do podaży Tioridazyny jest wiek chorego poniżej 4 roku życia.Biegli tego zespołu
zauważyli, że błędem była kontynuacja nawodnienia znaczną ilością płynów podanych
drogą dożylną wobec rozwijającego się zatrucia wodnego. W miarę upływu czasu
od rozpoczęcia płynoterapii dożylnej, objawy kliniczne obrzęku mózgu i płuc
były bardziej jawne, a zatem lekarze pracujący w Oddziale Intensywnej Opieki
Medycznej mieli więcej danych nakazujących ograniczenie dożylne podaży płynów
i należy to uznać za większy błąd, niż wstępne nawadnianie na Oddziale Pediatrycznym.
Biegli nie wykluczyli w danym przypadku istnienia zespołu nieadekwatnego wydzielania
wazopresyny i ich zdaniem za takim rozpoznaniem przemawia zagęszczenie moczu
nieadekwatne do współistniejącego obniżenia poziomu sodu w surowicy (sód we
krwi 115, zaś w moczu 100).Biegli z zespołu III, poza wnikliwym studium dokumentacji
lekarskiej przeprowadzili ponowne badania histopatologiczne, w przesłanych ze
Szczecina bloczkach parafinowych z zatopionymi wycinkami narządów wewnętrznych.
Po ocenie całości materiałów sprawy biegli uznali, iż w omawianym przypadku
nie ma podstaw do przyjęcia, aby przyczyną zgonu u dziecka było zatrucie Tioridazyną.
Natomiast analiza dokumentacji lekarskiej, w kontekście przeprowadzonych zabiegów
detoksykacyjnych, wskazuje zdaniem biegłych na brak właściwego doboru zastosowanych
metod i skrupulatnego monitorowania między innymi takich parametrów jak równowaga
kwasowo-zasadowa i stan gospodarki wodno-elektrolitowej, które to parametry
uległy tak poważnym zakłóceniom, że stały się przyczyną ostrej niedomogi krążeniowo-oddechowej.
Biegli tego zespołu uznali jednocześnie, iż błąd lekarski w omawianej sprawie
mieścił się w kategoriach błędu decyzyjnego, wynikającego najprawdopodobniej
z małego doświadczenia lekarskiego dotyczącego postępowania w przypadku leczenia
zatruć.Z uwagi na sprzeczności w wydanych opiniach powołano kolejny zespół biegłych
oznaczony w niniejszej pracy jako nr I. Biegli wchodzący w skład tego zespołu
w wydanej opinii byli zgodni z opinią zespołów nr III i IV, a w szczególności,
iż przyjęcie przez trzyletnie dziecko Tioridazyny, zwłaszcza w okolicznościach,
które następnie miały miejsce, nie mogło być wyjściową przyczyną zgonu. Biegli
przyjęli, że zgon dziecka nastąpił w wyniku zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej
spowodowanej intensywnym nawadnianiem nieadekwatnym do ilości przyjętego leku,
a zwłaszcza stanu zdrowia dziecka w chwili przyjęcia go do leczenia szpitalnego.
Jednocześnie biegli orzekli, że z proceduralnego punktu widzenia podawanie płynów
płuczących żołądek było prawidłowe. Za wadliwe natomiast i skutkujące w ocenie
biegłych zgonem dziecka uznali oni nie dokonanie bilansu podanych i oddanych
podczas płukania płynów. W opinii biegłych wersja podejrzanego, że po płukaniu
żołądka dokonał aspiracji treści żołądkowej nie uzyskując jakiegokolwiek płynu,
kłóciła się z okolicznością, że dziecko około godziny 19.00 wymiotowało popłuczynami.
Również fakt oddawania przez dziecko na oddziale dziecięcym dużej ilości moczu,
a więc m.in. płynów, które dostają się do organizmu dziecka przeczy wyjaśnieniom
oskarżonego. Ponieważ ilość płynów podanych we wlewach dożylnych nie odbiegała
w oddziale od zwyczajowo przyjętych ilości, nadmiar tych płynów pochodzić musiał
od użytego do płukania. Biegli uznali też, że mimo trudności natury technicznej,
przy próbach bilansowania ilości podanych do żołądka płynów, personel medyczny
oddziału dziecięcego nie dokonując tego bilansu dopuścił się błędu decyzyjnego.Biegli
zespołu nr I orzekli również, iż możliwości wystąpienia zespołu nieadekwatnego
wydzielania wazopresyny nie można teoretycznie wykluczyć, ale też brak jest
przesłanek na jego potwierdzenie. Wysuwany bowiem przez zespół nr II (na podstawie
różnic stężeń sodu w surowicy i moczu) wniosek o zagęszczeniu moczu nieadekwatnym
do obniżenia poziomu sodu w surowicy mógłby przemawiać za tym zespołem. Biegli
zwrócili jednak uwagę, że wyniki badań odnoszą się do okresu całkowitego rozchwiania
gospodarki wodno-elektrolitowej pojawiającej się po wyczerpaniu możliwości kompensacyjnych
organizmu. Dlatego też zdaniem biegłych wydzielająca się z moczem woda niebyła
związana z eliminacją naturalnych własnych zasobów wodnych organizmu dziecka,
ale dotyczyła nadmiaru wody wprowadzonej do organizmu. W konkluzjach swoich
opinii, zespoły biegłych zgodne były co do ustalonej przyczyny zgonu dziecka
(ostra niewydolność krążeniowo-oddechowa na tle przewodnienia, skutkująca obrzękiem
płuc i mózgu). Biegli zgodni również byli, że samo podjęcie czynności płukania
żołądka było decyzją prawidłową proceduralnie w omawianej sytuacji. Zastrzeżenia
natomiast wszystkich zespołów biegłych, dotyczyły techniki przeprowadzenia zabiegu,
oraz nie prowadzenia w trakcie czynności leczniczych dokładnego bilansu płynów.Różnice
w poglądach biegłych dotyczyły natomiast stopnia prawdopodobieństwa wystąpienia
u dziecka zespołu SIADH. W odróżnieniu od biegłych z zespołów nr II i III
pozostałe dwa zespoły przyjęły znikome prawdopodobieństwo tego rodzaju sytuacji.
Biegli zespołów tych przyjęli również jednoznacznie, że istotne pogorszenie
zdrowia dziecka, oraz stan zagrożenia życia miały miejsce w trakcie pobytu na
oddziale pediatrycznym, a dalsze działania na Oddziale Intensywnej Opieki Medycznej
były wtórne i nie miały większego znaczenia skutkowego.Wyrokiem Sądu Rejonowego,
lekarz pediatra uznany został winnym nieprawidłowego przeprowadzenia płukania
żołądka i niezbilansowania podawanych płynów, co skutkowało ostrą niewydolnością
krążeniowo-oddechową, obrzękiem płuc i mózgu, a w efekcie śmiercią dziecka.
Lekarz skazany został na dwa lata pozbawienia wolności w zawieszeniu na trzy
lata. W trakcie rozprawy odwoławczej Sąd Okręgowy podtrzymał dotychczasowy wyrok,
karząc dodatkowo lekarza trzyletnim zakazem wykonywania zawodu.
DYSKUSJA
Neuroleptyki fenotiazynowe przez szereg lat stanowiły istotną przyczynę ostrych
zatruć i przedawkowań w ośrodkach toksykologicznych (10). Znane jest też wysoce
toksyczne działanie tej grupy leków szczególnie w odniesieniu do dzieci o niskiej
(do 10 kg) masie ciała. Z uwagi na parametry farmakokinetyczne (długi okres
półtrwania, silne wiązanie z białkami osocza i tkankowymi), a także cechy fizyko-chemiczne
tej grupy leków, analiza toksykologiczna przeprowadzona rutynowo stosowanymi
metodami chromatograficznymi i spektrofotometrycznymi daje zadowalające wyniki,
a metody te w stosunku do neuroleptyków fenotiazynowych i ich metabolitów cechuje:
wysoka czułość, znaczna wykrywalność i specyficzność. Wymienione wyżej uwarunkowania
pozwalają z daleko idącym prawdopodobieństwem przyjąć, ze w omawianym przypadku
nie miało miejsce zatrucie omawianymi lekami. Z drugiej strony płukanie żołądka
jest tylko pozornie prostym zabiegiem (9). U dorosłych częstość powikłań tego
zabiegu wynosi 3%. Najczęstsze jest zachłyśnięcie treścią żołądkową. Donoszono
także o perforacji przełyku lub żołądka, jak również o przemieszczeniu trucizny
przez odźwiernik do jelit co może powodować jej przyspieszone wchłanianie (1,
3). Tenenbein i współpracownicy badali skuteczność płukania żołądka w przedawkowaniu
Ampicilliny i stwierdzili, że zabieg ten nie zmniejszenia znacząco wchłaniania
leku (4). Young i współpracownicy płucząc żołądek do czystych popłuczyn, odzyskali
tylko 30% radioaktywnego znacznika, podanego ochotnikom w postaci kapsułek (5).
Wykonując badania endoskopowe po płukaniu żołądka u osób po samobójczych zatruciach,
u 88% znaleziono w żołądku kawałki tabletek (6). Skoro skuteczność płukania
żołądka jest tak dyskusyjna, zawsze należy rozważyć konieczność i potrzebę jego
wykonania, zwłaszcza u dzieci do 5 roku życia, które stanowią aż 54% wszystkich
zatrutych (7).Wydaje się, że w przedstawianym przypadku popełniono szereg błędów,
które skutkowały śmiercią dziecka:
-
Zgłębnik wprowadzono zbyt głęboko, o czym świadczą stwierdzone w trakcie
sekcji liczne wybroczyny w okolicy odźwiernika,
-
Żołądek płukano wodą z kranu zamiast roztworem NaCl (0,45% lub 0,9 %),
co jest zalecane w przypadku pacjentów pediatrycznych, a co niewątpliwie
mogło przyczynić się do hiperwolemii z hiponatremią,
-
Płyn (wodę z kranu) wprowadzano do żołądka pod ciśnieniem (strzykawka)
zamiast grawitacyjnie; wynikiem tego było najprawdopodobniej przechodzenie
treści żołądka do jelita, a więc była nieskuteczna (wybroczyny okolicy odźwiernika)
aspiracja i w efekcie przewodnienie,
-
Nie prowadzono bilansu płynów podczas płukania,
-
Nie monitorowano skutecznie poziomów elektrolitów. (nie zauważono hyponatriemii).
-
Podano (bez kontroli odzysku) zbyt dużą objętość płynów (ponad 100 ml/kg,
zamiast do 50 ml/kg), czego efektem było przewodnienie.
-
Nie konsultowano z neurologiem pierwszego napadu drgawek, ani kilku następnych
napadów, a zrobiono to dopiero w drugiej dobie.
Niewłaściwie przeprowadzony, a być może i niepotrzebnie (dziecko wielokrotnie
wymiotowało) zabieg płukania żołądka, to tylko początek błędów, które doprowadziły
do śmierci dziecka. W dalszym ciągu, po zabiegu nie prowadzono bilansu płynów,
co pogłębiało przewodnienie i hiponatremię. Po kilku godzinach hospitalizacji
natremia zmniejszyła się z 121mmol/L do 119mmo/L, a kalemia z 3,34 mmol/L
do 3,06 mmol/L, natomiast hematokryt z 33 L/L do 25 L/L. Biorąc pod uwagę wagę
ciała dziecka (podaną przez rodziców - w szpitalu dziecka nie ważono!) i parametry
natremii, można obliczyć, że postępowanie lekarskie doprowadziło do ciężkiego
przewodnienia, z ostrym przyrostem masy ciała o ponad 8% (6): Bilans wodny
= ((140 mmol/l Na - 119 mmol/l Na): 140 mmol/l Na) x 0,6 x 12 kg = 1,08 kgLekarz
nie zaniepokoił się zmniejszającą się natremią, próbował natomiast korygować
hipokalemię (z rozcieńczenia), czym pogłębiał przewodnienie i hiponatremię.
Epizod drgawkowy, który niewątpliwie był następstwem narastającego obrzęku mózgu
(potwierdzone sekcyjnie) traktowano jako skutek przyjętego (i nieusuniętego)
neuroleptyka. Kolejne błędy, będące następstwem nieprawidłowego płukania żołądka
popełniono niestety także w oddziale intensywnej terapii, gdzie nadal dziecko
nawadniano.Przypadek ten opisujemy żeby uświadomić problem właściwego postępowania
w zatruciach (podejrzeniach spożycia trucizny) u dzieci. Należy szczególnie
dokładnie zebrać wywiad dotyczący okoliczności, rodzaju i ilości spożytej trucizny.
Rozważyć czy konieczne jest płukanie żołądka, może wystarczy sprowokować wymioty).
Płukanie żołądka przeprowadzać szczególnie rozważnie i zgodnie z zasadami (5).
W dalszym postępowaniu prawidłowo prowadzić forsowną diurezę (jeżeli jest to
właściwy sposób eliminacji trucizny), pilnując parametrów równowagi wodno-elektrolitowej.
Właściwe postępowanie w zaburzeniach wodno-elektrolitowych i kwasowo-zasadowych
doprowadziło na przestrzeni kilkudziesięciu lat do uratowania życia milionów
ludzi. Każdy poważny błąd, jak w opisywanym przypadku może skutkować śmiercią
uprzednio zdrowego człowieka (8).
PIŚMIENNICTWO
1. Ellenhorn M.J. Ellenhorn’s medical Toxicology; diagnosis and treatment human
poisoning. Wiliams & Wilkins, N.Y., 1997; 47-149. -2. Viccelio P. Emergency
Toxicology. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, N.Y. 1998; 209-220. -3.
Matthew H., Mackinthosh T.F., Tompsett S.L., Cameron J.C.: Gastric aaspiration
and lavage in acute poisoning. Br. Med. J., 1966, 1, 1333-1337. -4. Tenenbein
M., Cohen S., Sitar D. S.: Efficacy of ipecac-induced emesis, or gastric lavage,
and activated charcoal for acute drug overdose. Ann. Emerg. Med., 1987, 16,
838-841. -5. Young W. F. Jr, Bivens H. G.: Evaluation of gastric emptying using
radionuclides: gastric lavage versus ipecac-induced emesis. Ann. Emerg. Med.,
1993, 22, 1423-1427. -6. Saetta J., Quinton D. N.: Residual gastric content
after gastric lavage and Ipecacuanha-induced emesis in self-poisoned patients:
an endoscopic study. Royal Society of Medicine, 1991, 84, 35-38. -7. Perry H.,
Shannon M.: Emergency department gastrointestinal decontamination. Pediatric
Annals, 1996, 25, 19-26. -8. Vanatta J. C., Fogelman M. J.: Moyer’s fluid balance,
3rd ed. Year Book Medical Publishers, Inc., Chicago-London, 1984.
-9. Collee G.G., Hanson G.C. The management of acute poisoning. Br.J.Anaesth.
1993,70(5); 562-573. -10. Li Ch., Gefter W.B. Acute pulmonary edema induced
by overdosage of phenothiazines. Chest 1992, 101 (1); 102-104.
Adres pierwszego autora:
Zakład Medycyny Sądowej, Pomorskiej AM
ul. Powstańców Wlkp. 72,
70-111 Szczecin
Print
