Jarosław Berent, Ewa Meissner, Maciej Barzdo, Stefan Szram

Jatrogenne uszkodzenie tchawicy - opis przypadku

Iatrogenic injury of the trachea - a case report

Z Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej AM w Łodzi

Kierownik: prof. zw. dr hab. med. S. Szram

W pracy omówiono przypadek jatrogennego uszkodzenia ściany tchawicy w przebiegu intubacji dotchawiczej. Przypadek dotyczy 36-letniej kobiety z rozpoznanym DIC w przebiegu powikłań poporodowych. Podczas sekcji wykazano ponadto uszkodzenie ściany pnia ramienno-głowowego, dające obraz przetoki tchawiczo-tętniczej.

The case of iatrogenic trachea injury during endotracheal intubation is reported in this article. The case concerns a 36 years old woman, with diagnosed DIC resulting from postpartum complications. Injury of the brachiocephalic trunk and the tracheoarterial fistula were found during autopsy. The authors considered the time and the mechanism of both injuries.

Słowa kluczowe: powikłania po intubacji, DIC, działanie jatrogenne.

Key words: intubation complications, DIC, iatrogenic activity.

WSTĘP

Intubacja dotchawicza jest mało inwazyjnym zabiegiem, polegającym na wprowadzeniu do tchawicy, przez usta, ewentualnie przez nos, rurki wykonanej z tworzywa sztucznego, najczęściej za pomocą laryngoskopu i jej uszczelnienia w obrębie tchawicy mankietem pneumatycznym. Jest to najskuteczniejszy sposób utrzymywania drożności dróg oddechowych, prowadzenia efektywnej, sztucznej wentylacji płuc, zapobiegający zarazem aspiracji ciał obcych (wymiocin, krwi etc. ) do dróg oddechowych. Z tych powodów jest powszechnie stosowana w medycynie m. in. w celu przeprowadzania znieczulenia ogólnego, umożliwiającego wykonanie operacji chirurgicznej, bądź podczas prowadzenia czynności resuscytacyjnych. W literaturze fachowej opisywane są liczne powikłania pointubacyjne, a do najczęściej wymienianych należą: obrażenia warg, zębów, języka, podniebienia, migdałków, gardła, nosa, krtani, a zwłaszcza fałdów głosowych; uszkodzenia tchawicy; obrzęk bądź skurcz krtani po usunięciu rurki intubacyjnej; odma śródpiersiowa i podskórna w obrębie szyi, a w wyjątkowych przypadkach uogólniona, w następstwie uszkodzenia błony śluzowej gardła, krtani lub nosa; a w przypadku zaintubowania jednego oskrzela - ostre rozdęcie płuca, a nawet odma opłucnowa oraz niedodma płuca niewentylowanego; ponadto powikłania infekcyjne w obrębie układu oddechowego; odruchowe, z udziałem nerwu błędnego, zaburzenia rytmu serca (bradykardia, asystolia, blok przedsionkowo-komorowy); odleżyny powstające w ścianie tchawicy, wynikające z jej niedokrwienia związanego z uciskiem wywieranym przez mankiet rurki intubacyjnej, mogące obejmować również ścianę pnia ramienno-głowowego lub aorty, których uszkodzenie doprowadza do masywnego krwotoku do dróg oddechowych i śródpiersia (1, 2, 5, 6, 7, 9). W piśmiennictwie nie napotkaliśmy jednak opisów "ostrego" przebicia ściany tchawicy rurką intubacyjną, z jednoczesnym rozerwaniem ściany dużego naczynia tętniczego, np. pnia ramienno-głowowego.

OPIS PRZYPADKU

Na Oddziale Ginekologiczno-Położniczym w małej miejscowości 36-letnia, zdrowa kobieta, w 40 tygodniu ciąży, urodziła żywe, donoszone dziecko. Według dokumentacji medycznej poród przebiegał drogami i siłami natury, bez komplikacji. W III okresie porodu, siłami natury, w mechanizmie Schultzego, został wydalony popłód, łożysko było prawidłowo zbudowane, "całe, z kompletnymi błonami płodowymi". W czasie porodu doszło do pęknięcia szyjki macicy i utraty około 350 ml krwi.

Pięć dni po porodzie z powodu wystąpienia krwotocznych, cuchnących upławów i gorączki, dokonano wyłyżeczkowania jamy macicy wydobywając z niej skrzepy krwi, cuchnące masy łożyska i fragmenty błon płodowych. Zabieg wykonano w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym. W badaniu histopatologicznym wyskrobin stwierdzono ropne zapalenie i ogniskową martwicę doczesnej. Po kolejnych dwóch dniach, z powodu krwawienia z dróg rodnych, wykonano kolejny zabieg wyłyżeczkowania macicy, również w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym. Po zabiegu, w trakcie ekstubacji, wraz z rurką intubacyjną uwolniono z dróg oddechowych znaczną ilość skrzepłej krwi, zaś u chorej pojawiło się krwioplucie. U chorej wystąpił wstrząs hipowolemiczny, pokrwotoczny i zaburzenia krzepnięcia krwi. Z powodu braku poprawy stanu zdrowia, pacjentkę w stanie ogólnym średnim przeniesiono do szpitala wysokospecjalistycznego. Osiem dni po porodzie, z powodu utrzymującego się krwawienia z dróg rodnych, przeprowadzono laparotomię i dokonano histerektomii. Po zaintubowaniu do tej operacji, wystąpiło krwawienie z rurki intubacyjnej i pojawiły się objawy odmy śródpiersiowej. Wykonano mediastinostomię. Wobec podejrzenia uszkodzenia dróg oddechowych wykonano bronchofiberoskopię, podczas której stwierdzono silnie, samoistnie krwawiące, uszkodzenie ściany tchawicy, długości około 3 cm, leżące około 5 cm powyżej rozwidlenia tchawicy. Zadecydowano o leczeniu operacyjnym po uzyskaniu poprawy stanu ogólnego. Podczas przeprowadzonej jedenastego dnia po porodzie drugiej bronchofiberoskopii usunięto duże ilości skrzepów z tchawicy oraz zauważono zmiany bliznowate w miejscu poprzednio opisanego uszkodzenia; nie stwierdzono jednak perforacji ściany tchawicy. Po badaniu wystąpiły zaburzenia wentylacji płuc rozpoznano odmę opłucnową prawostronną, w związku z czym założono drenaż ssący do prawej jamy opłucnowej.

Ponadto,w trakcie pobytu chorej w szpitalu wystąpiło krwawienie ze wszystkich miejsc wkłuć i z ran pooperacyjnych (ósmy dzień) - rozpoznano zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC) w przebiegu posocznicy poporodowej; krwawienie do jamy otrzewnej i lewej jamy opłucnowej. Wykonano dwukrotnie relaparotomię, a podczas drugiej (dwunasty dzień) dokonano usunięcia śledziony i prawych przydatków oraz stwierdzono wypływ świeżej krwi z rozworu przełykowego; w trzynastym dniu przeprowadzono colosternotomię, obustronnątorakotomię. Podczas przeprowadzonych operacji, z jam ciała ewakuowano w sumie około 8,5 litra krwi, a ponadto stwierdzono obfite i bardzo rozległe podbiegnięcia krwawe, zwłaszcza w śródpiersiu. Nie znaleziono jednak istotnych miejsc krwawienia, ani uszkodzenia ściany tchawicy.

Piętnaście dni po porodzie, wśród narastających objawów niewydolności krążenia, doszło do zatrzymania krążenia i zgonu.

Po zgonie wykonano anatomopatologiczną sekcję zwłok, podczas której stwierdzono m. in. : całkowite przerwanie ciągłości przedniej ściany tchawicy położone około 4,5 cm powyżej jej rozwidlenia, mające kształt rozłożonej litery "V", długość 1,7 cm oraz nierówne i niepodbiegnięte krwawo brzegi; liczne miejsca całkowitego przerwania ciągłości ścian naczyń tętniczych - na tylnej ścianie pnia ramienno-głowowego, w bezpośredniej bliskości uszkodzenia tchawicy, jedno poprzeczne (o długości 0,3 cm) oraz dwa podłużne (0,6 i 1,5 cm), w obrębie prawej tętnicy podobojczykowej trzy podłużne (po około 0,3 cm) oraz jedno w początkowym odcinku lewej tętnicy szyjnej wspólnej (2 cm); masywne podbiegnięcia krwawe w tkankach miękkich szyi, śródpiersia i w okolicy ran pooperacyjnych.

Ryc. 1. Uszkodzenie ściany tchawicy.

Fig. 1. Injury of the trachea.

Ryc. 2. Uszkodzenie ściany pnia ramienno-głowowego.

Fig. 2. Injury of the brachiocephalic trunk.

Ryc. 3. Przetoka tchawiczo-tętnicza.

Fig. 3. The tracheoarterial fistula.

Powiadomiona prokuratura postanowiła o przekazaniu zwłok do ZMS AM w Łodzi, gdzie przeprowadzono ponowną sekcję zwłok. Narządy jamy ustnej, szyi i klatki piersiowej po pierwszej sekcji utrwalono w postaci pakietu w formalinie, co utrudniało ich ponowną ocenę makroskopową. Stwierdzono jednak, iż wyżej opisane uszkodzenie tchawicy komunikuje się z najdłuższym uszkodzeniem pnia ramienno-głowowego. W badaniu histopatologicznym tchawicy i pnia ramienno-głowowego stwierdzono, że brzegi uszkodzenia tchawicy wysłane są złogami włóknika, elementami wynaczynionej krwi i proliferującej ziarniny, zaś w głębszych warstwach jej ściany, poza masywnymi wynaczynieniami, złogami włóknika, widoczne są miejsca rozrostu struktur mezenchymalnych.

Omówienie przypadku

W omawianym przypadku, podczas sekcji zwłok stwierdzono uszkodzenie ściany tchawicy. Zdaniem autorów, należy przyjąć, iż powstało ono zażyciowo podczas intubacji do jednego z licznych zabiegów operacyjnych przeprowadzanych w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym. Za prawdziwością tej tezy przemawia obraz kliniczny, wskazujący wyraźnie na uszkodzenie dróg oddechowych (krwawienie z dróg oddechowych, odma śródpiersiowa), a przede wszystkim rozpoznanie tego uszkodzenia podczas bronchofiberoskopii (z opisem dość zgodnym z opisem autopsyjnym). Potwierdzeniem tej myśli jest rozpoczęty proces gojenia wykazany w badaniu mikroskopowym (ziarnina) i dowodzący, że obrażenie powstało co najmniej kilka dni przed zgonem.

Analizując zapisane w dokumentacji lekarskiej informacje, można przypuszczać, iż do uszkodzenia tchawicy doszło najprawdopodobniej siódmego dnia po porodzie, podczas intubacji do drugiego zabiegu wyłyżeczkowania jamy macicy (uwolnienie skrzepów krwi z dróg oddechowych podczas ekstubacji, krwioplucie, które pojawiło się po tym zabiegu).

Z literatury fachowej wynika, że takie obrażenia okołointubacyjne, w tym uszkodzenia tchawicy, były obserwowane przez innych autorów (1, 2, 7, 9).

Podczas badania pośmiertnego ujawniono mnogie uszkodzenia różnych tętnic w obrębie klatki piersiowej i szyi, obejmujące całą grubość ścian naczyń, mające przebieg zarówno poprzeczny jak i podłużny w stosunku do długich osi naczyń, cechujące się różną długością i w ogólności podobnym wyglądem. Jedno z tych uszkodzeń zlokalizowane było na tylnej ścianie pnia ramienno-głowowego i komunikowało się z uszkodzeniem tchawicy dając obraz przetoki tchawiczo-tętniczej. Stwierdzono to dopiero podczas drugiej sekcji, gdy oceniano narządy pakietu górnego zmienione pierwszą autopsją i utrwalone w formalinie, co znacznie utrudniało ich ocenę.

Zdaniem autorów uszkodzenia te powstały również podczas zabiegu intubacji poprzez wielokrotne przebicie ściany naczynia końcem rurki intubacyjnej, który przez uszkodzoną ścianę tchawicy wydostał się poza jej światło. Fakt długiego przeżycia chorej z takim uszkodzeniem może tłumaczyć jedynie fakt, że znajdowała się ona wówczas już w stanie zaawansowanego wstrząsu spowodowanego zespołem DIC, co spowodowało, że ciśnienie tętnicze było wówczas już na tyle obniżone, że nie doszło do masywnego, gwałtownego krwotoku i zgonu.

Opisywane dotychczas w piśmiennictwie przetoki tchawiczo-tętnicze były powikłaniami długoterminowej intubacji i wiązały się z powstawaniem odleżyn (martwicy) w ścianie tchawicy i sąsiadującego z nią naczynia, w następstwie przewlekłego ucisku wywieranego przez mankiet pneumatyczny rurki intubacyjnej. Podobne powikłania zdarzają się w przebiegu długotrwałej tracheostomii, w której zastosowano rurkę tracheostomijną zaopatrzoną w podobny mankiet. W przypadku powstania przetoki dochodzi do bardzo masywnego krwotoku do dróg oddechowych i śródpiersia, z utratą krwi rzędu kilku litrów w ciągu pierwszych minut (naczynie o dużym kalibrze, wysokie ciśnienie krwi), co w konsekwencji prowadzi w krótkim czasie do zgonu, nie dając zazwyczaj szans na podjęcie skutecznego leczenia przyczynowego (3, 4, 5, 6, 8, 10). Natomiast nie spotkaliśmy w piśmiennictwie opisu "ostrego" wytworzenia przetoki tchawiczo-tętniczej.

Piśmiennictwo

1. Besmer I. , Schupfer G. , Stulz P. , Johr M. : Tracheal rupture: delayed diagnosis with endobronchial intubation, Anaesthesist 2001, 50, 167-170; -2. Harustiak S. , Sabakova L. , Benej R. , Bohucky S. , Pereszlenyi A. Jr. : Surgical complications of tracheal intubation- tracheal rupture, Bratisl Lek Listy 1998, 99, 672-674; -3. Kmiecik J. , Szulc R. , Grabus W. : Wczesne krwawienie z pnia ramienno-głowowego jako powikłanie przetoki tchawicznej, Anest. Reanim. Inten. Terap. 1976, 8, 389-382; -4. Kobielski J. , Musur Z. , Krośnicka G. , Wysocki M. : Olbrzymia przetoka tchawiczo-aortalna jako powikłanie po tracheostomii. Opis przypadku, Anest. Inten. Ter. 1982, 14, 243-247; -5. Rinecker H. , Schvetz T. : Arterio-tracheal fistula during long-term intubation of an awake patient, Anaesthesist 1979, 28, 180-181; -6. Siobal M. , Kallet R. H. , Kramer R. , Jonson E. , Lemons D. , Young D. , Campbell A. R. , Schecter W. , Tang J. : Tracheal-innominate artery fistula caused by the endotracheal tube tip: case report and investigation of a fatal complication of prolonged intubation, Respir Care 2001, 46, 1012-1018; -7. Stauffer J. L. , Olson D. E. , Petty T. L. : Complications and consequences of endotracheal intubation and tracheotomy. A prospective study of 150 critically ill adult patients, Am J Med 1981, 70, 65-76; -8. Stępień S. , Stańczak J. : Krwotok z pnia ramienno-głowowego jako późne powikłanie tracheostomii, Wiad. Lek. 1981, 34, 1563-1565; -9. van Klarenbosch J. , Meyer J. , de Lange J. J. : Tracheal rupture after tracheal intubation, Br J Anaesth 1994, 73, 550-551; -10. Wachowicz N. , Gaszyński W. , Piotrowski D. : Krwotok z pnia ramienno-głowowego jako późne powikłanie tracheostomii- próba leczenia, Anest. Inten. Ter. 1990, 22, 134-137.

Adres pierwszego autora:

Katedra i Zakład Medycyny Sądowej AM w Łodzi

ul. Sędziowska 18a

91-304 Łódź

J.Berent@eranet. pl