Rafał Skowronek, Małgorzata Korczyńska, Joanna Kulikowska, Joanna Nowicka, Stanisława Kabiesz-Neniczka
Zgon pacjenta w wyniku omyłkowego podania pankuronium
Patient’s death as a result of mistakenly injection of pancuronium
Katedra i Zakład Medycyny Sądowej i Toksykologii Sądowo-Lekarskiej, Wydział Lekarski w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny
w Katowicach, Polska
Chair and Department of Forensic Medicine and Forensic Toxicology, School of Medicine in Katowice, Medical University of Silesia
in Katowice, Poland
Streszczenie
Pankuronium jest typowym niedepolaryzującym, kuraromimetycznym, silnym środkiem zwiotczającym mięśnie
poprzecznie prążkowane. Oprócz zastosowań w anestezjologii i intensywnej terapii, jest używany podczas egzekucji
jako składnik tzw. zastrzyku śmierci. W praktyce medyczno-sądowej spotyka się przypadki stosowania tej substancji
w celu popełnienia samobójstwa lub też w celu pozbawienia życia innych osób. Przypadkowe zatrucia pankuronium
są bardzo rzadkie. Autorzy prezentują taki przypadek zakończony nagłym zgonem pacjentki po omyłkowym wstrzyknięciu
leku. 57-letnia alkoholiczka została przyjęta na Oddział Toksykologii Klinicznej po wypiciu glikolu etylenowego.
W piątej dobie leczenia pielęgniarka omyłkowo, zamiast furosemidu, podała jej dożylnie pankuronium. Doszło
do nagłego zatrzymania oddechu i krążenia. Pacjentka została zaintubowana i rozpoczęto resuscytację oraz sztuczną
wentylację, jednakże po 1 godzinie i 45 minutach stwierdzono zgon. Ze względu na niejasne tło nagłego pogorszenia
stanu klinicznego pacjentki sprawa trafiła do prokuratora. Sekcja zwłok i badania histopatologiczne nie wyjaśniły
przyczyny zgonu, natomiast badania chemiczno-toksykologiczne wykazały obecność pankuronium we krwi, wątrobie
i nerce (odpowiednio 190 ng/ml, 70 ng/g i 125 ng/g). Analiza chemiczno-toksykologiczna potwierdziła, że przyczyną
zgonu 57-letniej pacjentki było zatrucie pankuronium spowodowane ewidentnym błędem medycznym podczas
podawania leku. W omawianym przypadku stężenie pankuronium we krwi mieściło się w zakresie terapeutycznym
(200–600 ng/ml). Jednakże nawet dawka terapeutyczna pankuronium podana pacjentowi, którego oddech nie jest
wspomagany i monitorowany, może stanowić zagrożenie dla jego życia.
Słowa kluczowe: błąd medyczny, zatrucie śmiertelne, niedepolaryzujące środki zwiotczające.
Abstract
Pancuronium is a typical non-depolarizing, curare-mimetic, very potent muscle relaxant. Besides application in anesthesiology
and intensive care, it is used in execution as a part of lethal injection. In medico-legal practice, there are
cases of using this substance in order to commit suicide or to deprive other people of their lives. Accidental pancuronium
intoxications are very rare. The authors present such case ended in sudden death of hospitalized woman after mistakenly
injection of the drug. 57-year-old female alcoholic was admitted to the Acute Poisoning Centre after ethylene
glycol ingestion. During the fifth day of treatment the nurse by mistake, instead of furosemide, intravenously administered
her pancuronium. Sudden respiratory and circulatory arrest occurred, so she was intubated and resuscitation
with artificial ventilation were undertaken, however within 1 hour and 45 minutes the patient died. Due to the vague
background of a sudden deterioration in the patient’s condition, the case was brought for prosecution. The autopsy and
histopathological studies did not reveal the cause of death, but undertaken chemico-toxicological examinations identified
the presence of pancuronium in blood, liver and kidney (190 ng/ml, 70 ng/g and 125 ng/g, respectively). Chemico-
toxicological analysis proved that the cause of death of the 57-year-old hospitalized woman was pancuronium
intoxication due to evident medical error during drug administration. In our case the concentration of pancuronium
in blood was in therapeutic range (200–600 ng/ml). However, even a therapeutic pancuronium dose administered to
patient the breath of whom is not supported and monitored can be a threat to his life.
Key words: medical error, lethal poisoning, non-depolarizing muscle relaxants.
Pełna wersja w .pdf
Print
